Le participant :

Nom de famille, prénom, nationalité, date naissance, date de commencement du programme, date de fin de programme.

Les parents / responsables légaux :

Je, soussigné(e) père, mère, responsable, nom de famille, prénom,  adresse, ville, code postal, pays,

autorise ou atteste les points suivants :

1/ Pour les participants de moins de 18 ans à Londres :
Ne concernent PAS le groupe des 12-14 ans du stage "L'anglais par la comédie musicale à Londres" qui sera accompagné partout en tout temps.

J'autorise le participant à voyager SEUL et à ses risques (cochez votre choix et/ou barrez les mentions inutiles) :

° entre l'aéroport / la gare et la famille d'accueil le premier et le dernier jour du programme. Je ne prends pas le service de transfert optionnel.

°entre la famille d'accueil et l'adresse ou le point de rendez-vous du programme (école de langues, club de sport, programme culturel ou tout autre programme choisi) autant de fois que le nécessite le programme.

Je certifie qu'en cas d'accident ou de préjudice provoqué par le participant lui-même sur la voie publique ou dans les locaux où se déroulent le programme (famille d'accueil, école de langue, IAPA, club de sport ou tout autre programme choisi),  je ne rechercherai pas la responsabilité de l'agent intermédiaire Christèle Le Lay (Le Lay Language Consulting) ou de la Compagnie Allegria, ni celle de la famille d'accueil ni de l'organisateur du programme.

Je certifie que le participant est couvert par une assurance médicale et de responsabilité civile couvrant tout dommage dont il pourrait être l'auteur pendant le programme. Je comprends que l'organisateur du programme dispose lui-même d'une assurance professionnelle et de responsabilité civile couvrant sur place toutes les activités du programme durant les heures de cours ce qui exclut tout participant sortant non-accompagné ou non-autorisé du programme.  

Je garantis donc que le participant fait preuve d'une maturité suffisante pour respecter les règles du programme et de la famille d'accueil comme entre autres respecter les horaires des repas, ne pas arriver dans sa famille après 19h et ne plus en ressortir non-accompagné d'un adulte autorisé.

Je donne mon autorisation à tout traitement médical rendu nécessaire par l'urgence. Dans ce cas, je serai informé au plus tôt aux numéros d'urgence suivants : …………………………………………

J'autorise la prise de photos / vidéos du participant, sa distribution auprès du groupe de participants et sa publication à titre promotionnel ayant un rapport direct avec le programme y compris sur Internet(prière de rayer cette mention si vous ne l'autorisez pas).

Lieu, date, signature.
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Merci d'imprimer, de remplir, de scanner et de renvoyer.